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揭示“十八反”配伍反或不反的实质

    在中药药性理论中，“十八反”属于配伍禁忌，是中药配伍禁忌的核心内容，《中华人民共和国药典》历版多对“十八反”“十九畏”药物规定在一般情况下不宜同用，这是中医临证用药必须重视的理论问题。

 

    我国现存第一部药学专著《神农本草经》的序例中记载：药有“单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和视之，当用相须、相使者良，勿用相恶、相反者，若有毒宜制，可用相畏、相杀者，不尔勿合用也”。所谓“勿用相恶、相反者”，即今日之配伍禁忌的总原则。

 

    随着人类社会的进步、生命科学的快速发展、医疗健康需求的不断提高，中药安全性，包括“十八反”问题，日益受到社会广泛关注。“十八反”虽属配伍禁忌，但其能否同用也存在争议。有的学者甚至认为，对于沉疴痼疾，只要运用得当，则可收效。揭示“十八反”配伍反或不反的实质、阐明其科学内涵、揭示其宜忌转化特点具有重要意义。

 

    “十八反”源流

 

    “十八反”源于《神农本草经》七情相反，此后主要本草著作均有论述，现存以及辑复70多部本草文献中可查到相关内容。

 

    梁·陶弘景《本草经集注》中云:“相反为害，深于相恶。相恶者，谓彼虽恶我，我无忿心，犹如牛黄恶龙骨，而龙骨得牛黄更良，此有以相制伏故也。相反者，则彼我交仇，必不宜合。今画家用雌黄、胡粉相近，便自黯妒。粉得黄即黑，黄得粉亦变，此盖相反之征。药理既昧，所以人多轻之。”书中载有甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻；乌头、乌喙反半夏、栝楼、贝母、白蔹、白及，藜芦反细辛、芍药、五参。

 

    南宋陈延之《小品方》 指出：“用药犯禁”则“不能除病，反伤人命”，阐述了合药犯禁的潜害特点，以及规避犯禁的原则和方法，对配伍禁忌的理论发展有很大贡献。有学者认为《小品方》更近于本草序例内容。《小品方·述增损旧方用药犯禁诀》列出十七条用药犯“经禁”者，“若看方所见，便应依次却除之，然后可服尔”，将反恶配伍之类尊之为经禁。

 

    随着本草学知识的不断丰富，反药内容也在不断地转引增衍，多以“畏恶七情”、“有相制使”等形式记载于历代诸多本草和方剂书籍中。“十八”之数，首见《蜀本草》。《证类本草》载“蜀本注云：凡三百六十五种，有单行者七十一种，相须者十二种，相使者九十种，相畏者七十八种，相恶者六十种，相反者十八种，相杀者三十六种。凡此七情，合和视之。”《太平圣惠方》将“十八反”相反药归于“药相反”项下。历代所载的相反药，尤其是明清以后，药物内容较前有明显增加，有关本草在收载相反药物时，亦多不囿于十八、十九种之限，如《普济方》记载有57种、48对，《本草集要》记载25种、19对，《中药品汇精要》记载29种、28对，《本草蒙筌》记载25种、26对，《本草纲目》记载31种、29对。虽然反药数超过了十八，但仍冠以“十八反”之名，所以从历史衍化来看，“十八反”已经不是一个绝对数量含义，而成为中药配伍禁忌的统称，提示中药配伍存在有一定的禁忌，其中《本草经集注》中记载甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻，乌头、乌喙反半夏、栝楼、贝母、白蔹、白及，藜芦反细辛、芍药、五参仍是相反禁忌的主体。

 

    “十八反”成为相反禁忌的固定称谓，与相反歌诀的出现和流传有关。目前文献可考的相反药歌诀始自宋金元时期，早期除名之为“十八反”外，还有“药性相反歌”、“十九反歌”等称谓，流传中逐渐以“十八反”歌固定下来，歌诀篇幅也逐渐精炼，其中《儒门事亲》歌诀是为后世采用最多的版本,即“本草名言十八反，半蒌贝蔹及攻乌；藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦”。从其内容与编排形式来看，歌诀内容大体相同，但部分内容稍有差别，如《活人事证方》及《宝庆本草折衷》将狼毒列入“十八反”歌诀，推知“十八反”歌诀应有不同的来源。明代医家在宋金元时期的“十八反”歌诀基础上，相继加入了一些新的相反内容。至清代，医家们多是承袭前代的“十八反”歌诀，或稍有修改的部分，但大体不出宋明以来“十八反”歌诀的已成的形式和内容。

 

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