摘 要: 目的: 研究冠心病合并肾病的舌脉特征。方法: 采用临床流调学方法， 并运用频数分析的统计方法， 对大样本的冠心病合并心肾病专家调查问卷数据库进行统计分析， 运用决策树的统计方法对专家调查问卷的数 据库进行统计分析， 归纳出 5 个阶段的舌脉特征。结果: 冠心病合并肾病证候要素有风邪、 寒凝、 气滞、 血瘀、 痰 饮、 情志、 热邪、 毒邪等， 频数分布从冠心病合并肾病 1 期、 肾病 2 期、 肾病 3 期、 肾病 4 期到肾病 5 期依次增加。 疾病各期舌脉特征与证候要素特征具有相关性。结论: 通过对冠心病合并肾病问卷中所有变量运用频数分布的 统计结果， 运用中医理论辨证分析发病不同阶段的主要症状， 发现冠心病合并肾病不同时期体现出的舌象与脉象 有其自身的特点与演变规律， 且与气虚、 阴虚为本， 气、 火、 痰、 瘀等病理因素贯穿发病各个阶段的病情演变规律相 一致， 其舌脉表现可为分期提供判断标准， 为进一步归纳冠心病合并肾病的证候特征、 演变规律及指导临床诊疗 奠定基础。
关键词: 冠心病合并肾病; 舌脉特征
冠心病合并肾病为临床常见病、 多发病， 2001 年美国 国家胆固醇教育计划成人治疗指南 III( NCEP － ATP III) 中 根据 East － West 研究结果将肾病列为冠心病的一等危症。 慢性肾脏病( CKD) 是常见的慢性疾病， 在世界上是常见的 健康问题之一 ［1 －2 ］ 。现代医学研究表明， 冠心病与肾病合 病在临床上具有相关性 ［3 －5 ］ 。冠心病( 冠状动脉性心脏 病) 和肾病之间会相互影响， 在治疗冠心病( 冠状动脉性心 脏病) 时要保护肾脏。研究冠心病合并肾病的发病及诊疗 特点有十分重要的意义。中医药学在数千年预防、 治疗疾 病的临床实践中， 积累了丰富的经验， 创立了独具特色的辨 证论治的理论与方法。关于冠心病合并肾病相关的中医理 论阐述， 中医药治疗冠心病合并肾病有着历史和现实的优 势。不同医生对患者的同一种临床表现， 不同医生根据经 验对不同症状进行不同的诊断， 对中医药临床规律的总结 造成一定阻碍。［6 －7 ］ 舌象与脉象是中医辨证论治中重要的 参考指标， 通过患者的舌象与脉象特征可推断出病情的现 况和发展， 通过对大样本量的研究， 对分析冠心病合并肾病 的演变规律和指导临床诊断有意义重大。证候要素， 又称 证素、 证候因素、 辨证要素， 其言简意赅的说明了辨证的实 质， 是中医学新近明确提出的一个概念 ［8 －10 ］ 。有研究表明 肾病受血瘀、 内燥、 气滞、 内湿、 痰浊、 阴虚、 气虚、 阳虚、 内热 等常见的证候要素影响 ［11 －12 ］ ; 通过对证候要素结合现代医 学、 统计学、 数学等多门学科知识的研究， 寻找出舌象脉象 在冠心病合并肾病中出现的规律， 为中医药治疗本病提供 具有指导意义的辨证方法， 体现冠心病合并肾病的中医药 临床优势。目前冠心病合并肾病中医临床诊疗行为尚有待 规范。故有必要按照中医药标准化项目要求， 进行科学性、 实用性和先进性突出、 贴近临床应用的冠心病中医诊疗技 术标准化研究。
1 材料与方法
1． 1 数据资料
1． 1． 1 数据来源 问卷完成情况: 依托网络数据库平台， 在东北、 华北、 华东、 华南、 西北、 西南六大地区 52 所医院， 合计完成 1504 份正式调查问卷。其中西北地区由于网络 设施不完备， 采用纸质问卷进行调查。
1． 1． 2 诊断标准 纳入标准和排除标准。 纳入标准: 从事医疗工作的专业人员( 中医或中西医 结合专业) ; 具有 3 年及 3 年以上连续从事冠心病及具有 高血压、 心力 衰竭、 脑卒中、 糖尿病、 肾病治疗经历的临床 一线医师。
排除标准: 主观上不同意对冠心病及合并病的治疗采 取中医药早期干预近3 年内没有连续从事临床一线医疗工 作的行政或医辅人员等。
1． 2 方法
1． 2． 1 调查方法 本研究采用临床流行病学流横断面调 查方法， 对临床一线医生进行问卷调查。首先， 从大量的古 今文献中筛选出能够准确地表达所要研究内容的条目 ， 结 合临床专家诊治经验， 编制问卷， 再运用德尔菲法对问卷进 行三轮专家咨询， 最终形成专家共识的“冠心病合并病证 候要素、 证候特征及证候病机演变规律临床专家调查问 卷” 。对从事相关专业的临床一线医师进行调查。
1． 2． 2 统计学方法 频数分析: 频数作为统计学中一个重 要的基本概念， 在流行病学调查中有着广泛的应用。频数 定义为一个变量在各个变量值上取值的个案数。可见， 通 过频数分析可以使人们十分清楚地了解变量取值的分布情 况和数据的基本特性。 ［13 ］ 在冠心病合并肾病专家调查问卷 数据库中， 所做频数分析就是统计全体被调查者同时选中 某一症状的次数。 决策树: 决策树算法 ［14 －15 ］ 是一种归纳推理算法， 其以 实例为基础， 着眼于从一组无次序、 无规则的数据中， 根据 不同的特征， 以树型结构表示分类或决策集合， 产生规则和 发现规律， 通常用来形成分类器和预测模， 是一种逼近离散 值函数的方法。决策树归纳分析具有易于提取显式规则、 计算量相对较小、 可以显示重要的决策属性和较高的分类 准确率等优点 ［16 ］ 。应用决策树对冠心病合并慢性肾病中 医证型研究的数据进行了探索性分析， 以树形图的形式表
脉象特点:
冠心病合并肾病 1 期脉象主要有沉、 浮、 细; 冠心病合并肾病 2 期脉象多为沉、 细、 滑、 弦为主; 冠心病合并肾病 3 期脉象以沉、 细、 弦、 滑为主 冠心病合并肾病 4 期脉象以沉、 细、 弦、 虚为主; 冠心病合并肾病 5 期脉象多以沉、 细、 弱、 虚、 微、 涩为 主
2． 2 决策树结果
冠心病合并肾 1 期:
风邪: 无风邪的判断正确的比率为 61． 90%;
寒凝: 无寒凝的判断正确的比率为 76． 53%;
气滞: 无气滞的判断正确的比率为 86． 97%;
血瘀: 无血瘀的判断正确的比率为 85． 44%;
痰饮: 无痰饮的判断正确的比率为 51． 26%;
情志: 无情志的判断正确的比率为 90． 23%;
热邪: 无热邪的判断正确的比率为 75． 73%;
毒邪: 无毒邪的判断正确的比率为 92． 09%;
湿浊: 无湿浊的判断正确的比率为 64． 23%;
湿热: 无湿热的判断正确的比率为 74． 14%;
心气虚: 无心气虚的判断正确的比率为 92． 42%;
肺气虚: 无肺气虚的判断正确的比率为 98． 87%;
脾气虚: 无脾气虚的判断正确的比率为 92． 62%;
肾气虚: 无肾气虚的判断正确的比率为 76． 06%;
心阳虚: 无心阳虚的判断正确的比率为 99． 73%;
脾阳虚: 无脾阳虚的判断正确的比率为 99． 73%;
肾阳虚: 无肾阳虚的判断正确的比率为 99． 14%;
心血虚: 无心血虚的判断正确的比率为 93． 35%;
肝血虚: 无肝血虚的判断正确的比率为 99． 47%;
心阴虚: 无心阴虚的判断正确的比率为 99． 60%;
肺阴虚: 无肺阴虚的判断正确的比率为 99． 93%;