所谓 “土为万物之母” “脾为后天之本” ， 脾脏对 中医学来说无疑是极其重要的脏器。 然而， 就其对应 的解剖学意义的脏器来说， 脾不似心、 肝、 肺、 肾诸 脏， 似乎缺少清晰的指向， 不但有文献指称为 “脾” （spleen） ， 也有文献指称为 “胰腺” （pancreas） ， 或 混称之。
虽说中医的藏象概念与西医的解剖脏器概念涵 义有别， 但是中医的藏象学说却也离不开实质脏器 这一基础。 在历代中医学发展过程中， 由于学派、 传 承混杂， 对经典文意的理解迥异等影响， 脾脏实体的 记述不尽相同。 为此， 笔者从中西不同文化的背景出 发， 对《黄帝内经》时代以来对脾脏实体的认知及其 迁流史做一简单的梳理和考察， 以期获得更加明确 的认知。
《黄帝内经》论脾脏实体
《黄帝内经》论述了 “脾” 的解剖、 生理及病理 学意义。 《素问· 太阴阳明论》载： “脾与胃以膜相连 耳， 而能为之行其津液” 。 对比现代解剖学， 胰腺横 贴于位于胃的背面， 在第1、 2腰椎水平； 胰头因前上 缘部贴于胃幽门， 下部被十二指肠遮掩， 与胃部接触 不大； 胰颈前面覆盖为腹膜、 部分网膜囊， 与胃幽门 相邻； 胰体前面被覆有网膜囊， 网膜囊与胃后壁相 连； 胰尾部分汇入脾门， 部分与胃相连。 因此， 可以 说除了部分胰头， 向胃面的胰脏几乎都与胃以网膜囊 相连， 接触面积占胰脏总体较大 [1]19-21 。 spleen与胃连接的方式与pancreas有所不同， 虽 然spleen的上极与胃底相邻， 但其通过由脾脏被膜与 覆盖胃的腹膜折返形成的胃脾韧带相连， 因此更像是以韧带相连， 在外科手术上常切断胃脾韧带以分离 胃和脾脏 [2]5-6 。 另外， 脾及胃的被膜、 胃脾韧带均为薄 而光滑的半透明状， 而覆盖pancreas的网膜囊则通常 会有数量可观的脂肪 [3] ， 脂肪又常为黄色， 从视觉上 与前者差异显著， 网膜囊更加明显、 直观、 容易被古 人发现 （见图1） 。
图 1 网膜囊及胃脾韧带
注： 1. 胃脾韧带前层； 2. 胃脾韧带后层； 3. 脾肾韧带前层； 4. 脾 肾韧带后层； 5. 网膜囊； 6. 网膜囊开口。 从spleen与胃接触面积占比来看， 其脾门部分与 胰脏相连， 有丰富的神经、 血管出入脾， 导致脾脏的 脏面只有脾门上极圆钝的部分与胃底接触， 脾门的后 下方、 下方、 前下方的部分分别与肾脏、 胰尾、 结肠 相连， 由于脾门内陷导致脾脏前缘薄锐， 脾门前方只 有较薄的前缘的脾脏被膜与胃底外腹膜接触 [2]4-5 。 因 而在真正接触胃的面积的比例上远没有几乎是贴在 胃后壁的胰脏的大 （见图1-图2） 。
图2 脾脏的隔面与脏面
注： 1. 胃面； 2. 肾面； 3. 胰尾面； 4. 结肠面。 隔面 脏面
因此， 两者相比， 与胃最贴近、 最密切， 以及 “以 膜相连” 最明显的是pancreas， 而并非是spleen。 类似《素问·太阴阳明论》云： “能为之（胃）行 其津液” 的话， 如 《素问 ·奇病论》 云： “夫五味入口， 藏于胃， 脾为之行其精气， 津液在脾” 。 《素问·厥 论》云： “脾主为胃行其津液者也” 等， 在《素问》中 反复出现了5次， 这在 《素问》是不多见的， 其重要性 不言自明。 这句话表达了 “脾” 可协助胃， 以及 “脾” 可以 “行津液” 两层含义。 《素问·奇病论》云： “脾为 之行其精气， 津液在脾” ， 证实古人所见之 “脾” 中是 “有” 津液， 并能为胃 “行其津液” 的。
从现代医学来看， 食物在经过胃初步消化后， pancreas随即分泌富含胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂 肪酸酶等十多种消化酶的胰液， 每日分泌的胰液 约在1 000mL以上； 经胰管， 将消化液、 酶与胆汁汇 同注入到十二指肠参与消化。 其中， 腺泡合成、贮 存消化酶， 导管分泌水， 因而pancreas中确 “有” 津 液， 且为 “胃” 所生、所行之 “津液” 还具有相当的 “规模” 。
《素问·金匮真言论》有“藏精于脾……其味 甘” 的描述， 这与合信氏 《全体新论》 “尝其味甜， 故 曰甜肉 （即pancreas） ” 的记载相符， 德贞在《全体通 论》中也说英俗语pancreas为甜饼之意 [4] 。 而有 “储 血” 功能的spleen， 从其解剖结构上并不含 “津液” ， 更不能为胃 “行津液” ， 与 “甘” 也无从建立关联。 因 此， “津液在脾” 的 “脾” ， 更接近pancreas。 《素问·太阴阳明论》云： “今脾病不能为胃行 其津液， 四肢不得禀水谷气， 气日以衰， 脉道不利， 筋骨肌肉皆无气以生， 故不用焉” 。 说明 “脾” “不行 津液” 会有 “气日以衰” ， 筋骨肌肉无气以生、 萎缩 不用这种类似 “营养不良” 的严重后果， 揭示了脾为 胃 “行其津液” 的重要意义。 现代医学认为， “由于 胰液中含有水解3种主要食物的消化酶， 是所有消 化液中最重要的。 临床和实验均证明， 当胰液分泌 障碍时， 即使其它消化腺的分泌都正常， 食物中的 脂肪和蛋白质仍不能完全消化， 从而也影响吸收， 但糖的消化和吸收一般不受影响” （ 《人体解剖与生 理》 ） [5] 。 由此可见， 《素问》 对 “脾” 之 “行其津液” 的认识与现代医学pancreas分泌液在吸收营养物质 的重要性认识并无二致， 因而更加可以理解所谓为 “胃” 所生、 所行 “津液” 的 “脾” 是指pancreas， 而 非spleen。
《黄帝内经》与“脾”相关的疾病观
《素问·奇病论》对 “脾瘅” 病的描述， 为我们 提供了脾脏实体生理功能与病理现象两者关联的 证据： “岐伯曰： 此五气之溢也， 名曰脾瘅。 夫五味 入口， 藏于胃， 脾为之行其精气， 津液在脾， 故令人 口甘也。 此肥美之所发也， 此人必数食甘美而多肥 也。 肥者令人内热， 甘者令人中满， 故其气上溢， 转为 消渴” 。
文中 “此五气之溢也” 的 “五气” 指 “五味” ， 指 代饮食， 说明脾瘅与饮食相关； 所谓“此人必数食 甘美而多肥也” “肥美之所发” ， 则进一步阐明该病与过食肥腻甘美之品有关， 且多体胖； 至于 “令人内 热” “转为消渴” 等特征， 都与当代糖尿病、 糖耐量 异常者极其相似。 因此， 有学者直接认定 “脾瘅” 就 是糖尿病前期 [6-7] 。 此外， 《素问· 五藏生成》的 “脾 之合肉也” ， 《素问·平人气象论》的 “脏真濡于脾， 脾藏肌肉之气” 等论说， 构建了 “脾” 与肌肉间特定 的 “病理-生理” 关联模型。 现代医学认为， 胰腺中 的胰岛素在肌肉组织中可促进葡萄糖转入肌细胞， 促进糖酵解和肌糖原的合成， 促进肌细胞摄取氨基 酸， 促进肌蛋白合成 [8] ， 恰为《黄帝内经》的这种关 联关系提供了佐证。
《素问·痿论》对 “肉痿” 有 “脾气热则胃干而 渴， 肌肉不仁， 发为肉痿” 的病机及其病程的描述； 2型糖尿病患者除了有消渴燥热的症状外， 有将近 50%的患者会发生周围神经病 [9] ， 主要表现为肢端麻 木症状， 甚至可发生糖尿病性肌萎缩， 《黄帝内经》 与 “脾” 相关疾病的描述， 从病因病机学角度印证了 pancreas与肌肉病变的关联程度； 对spleen来说， 却 难以解释上述疾病临床特征及其病因病机的内在关 联， 更缺乏与之相关的直接证据。
同样的， 《素问·刺热》篇对脾热病及其相关症 候有很多描述： “脾热病者， 先头重， 颊痛， 烦心， 颜 青， 欲呕， 身热。 热争则腰痛， 不可用俛仰， 腹满泄， 两颔痛。 甲乙甚， 戊己大汗， 气逆则甲乙死， 刺足太阴 阳明” 。
如果前文分析合理， 对比胰腺疾病就会发现， 《刺热》篇所列症候与急慢性胰腺炎的症状高度相 似。 见表1。
根据现代医学认识， 急性慢性胰腺炎腹痛均多 伴有腰背放射痛， 呈束腰带状， 可向背部放射， 或左 肩、 右肩放射。 重要的一点是： 急、 慢性胰腺炎都可 有 “患者采取坐位、 曲膝时疼痛可缓解， 但躺下时疼 痛则加剧” 的 “胰腺体位” 体征， 这是胰腺炎的特征 性体征 [1]136-137,[10] ， 这和《黄帝内经》中脾病 “不可用 俛仰” 的描述一致。 虽然 “脾热病” 未直接描述腹痛 这个症状， 但因胰腺背贴腰椎， 其 “腰痛” 作为腹痛 典型的变异或伴随疼痛的描述是准确的。 另外， 慢性 胰腺炎外分泌功能不全时可表现为脂肪泻（当90% 胰腺外分泌功能丧失时此症状更明显） ， 大便3-30 次不等， 与脾热病的 “腹泄” 相符； 急性则可因肠麻 痹停止排便， 还有 “发热、 呕吐” 等急性症状。 以上 分析可得知《黄帝内经》的脾病描述与急、 慢性胰腺 炎有很高的相似度， 与慢性胰腺炎急性发作的症状 更为接近； 而与spleen的疾病相似度则较低。 因此， 就对 “脾热病” 的描述来说， 《黄帝内经》的描述与 pancreas更加接近。 综上所述， 无论从解剖、 生理、 病理角度， 还是 对疾病特征的描述上， 《黄帝内经》 对 “脾” 的描述 都更接近现代医学之pancreas。 此外， 《黄帝内经》也 没有明显的与spleen相关的或表达诸如 “脾贮血” 之 类的说法。
《释名》
刘熙是《释名》的作者， 约生活在东汉末桓、 灵 之时帝时期。 刘熙曾师从 “高密三贤” 和东汉末著名 经学大师郑玄， 在汉语语源学与训诂学研究方面有 重大建树。 “夫名之于实各有义类， 百姓日称， 而不知 其所以之意， 故……论叙指归” ， 是其撰著的宗旨。 《释名》将 “脾” 定义为： “脾， 裨也。 在胃下。 脾助胃气， 主化谷也” 。 《释名》 从字源角度， 对 “脾” 的解剖位置及其 功能作了阐释。
就其解剖位置而言： 《释名》明确指出，脾 “在胃下” 。结合《人体医学参数与概念》 [11] 载述 的pancreas、 spleen与胃的解剖关系（见表2） ， 则 pancreas较spleen位置更低， 约在胃的下部或中下部， 而spleen则近胃的上部； spleen在胃的左侧， pancreas 与胃则基本上处于同一纵轴。 所以从 《释名》 “在胃 下” 描述来看， “脾” 与 “胃” 更接近pancreas与胃的 解剖关系。
注： 数据来自 《人体医学参数与概念》86、 113、 171页。 就其功能表述而言： “脾” 由 “月” 与“卑” 组 成， 金文 “ ” 由 “ ” 表意古代的扇子与 “ ” 表抓 持组成， 意为手持扇子服侍主人。 《说文解字》云： “卑……执事也” ， 《集韵·纸韵》云： “卑， 使也” 。 因而 “卑”有从使， 服侍之意。 《释名》中言， “脾， 裨也” 。 东汉《白虎通》云： “脾之为言裨也” 。 《前 汉 · 项籍传注》 云： “裨， 相辅助也” 。 《说文解字》 云： “裨， 接益也” 。 《释名》云： “裨也， 两相裨助共击之 也” 。 可见， 从命名和造字之初， “脾” 就确定与明确 了其辅助、 增益、 协同之意， 以及 “裨助” 的性质。 更 重要的， 《释名》所谓 “脾助胃气， 主化谷也” ， 传递 出当时 “脾” 所蕴含的两个重要功能： 其一， 佐助胃 气， 与胃协同作功； 其二， 主化谷， 说明了 “脾” 消化 食物的功能。 对照当今的pancreas， 其在胃初步消磨 完饮食之后， 通过分泌多种酶以消化饮食， 且胰液的 碱性对中和胃酸还有重要作用。 可以说其与胃是协 同关系， 因此说 “脾” 裨助、 佐助、 辅助消化饮食无 有不当， 其叙述与《黄帝内经》 相应。 可见， 《释名》 中所叙述的 “脾” 位置、 功能、 性质， 更接近于当今的 pancreas， 而非spleen。
此外， 文中未提 “脾” 在胃之在左、 统血等功能 位置和信息， 与spleen不符。 《三国志》 “华他， 字元化……精於方药……若病发结於 内， 针药所不能及者， 乃令先以酒服麻沸散， 既醉， 无所觉， 因刳破腹背， 抽割聚积。 若在肠胃， 则断截 湔洗， 除去疾秽， 既而缝合， 傅以神膏， 四五日创愈， 一月之间皆平复” 。 “又， 有人病腹中攻痛十余日， 鬓眉堕落。 佗曰： 是脾半腐， 可刳腹治也。 使饮药令卧， 破腹就视， 脾 果半腐坏， 以刀断之， 割去恶肉， 以膏傅之， 即差” [12] （ 《三国志 ·魏书·佗别传》裴松之注） 。 “有人病， 腹中切痛十余日， 鬓眉落。 佗令破腹 视脾， 果半腐坏， 刮去恶， 以膏傅疮， 饮之以药， 百日 平复” [13] （ 《太平御览 ·疾病部四》 ） 。 《三国志》晋代成书， 南朝宋的裴松之广泛搜 集资料为书补充做注。 一般认为书中记载的全身麻 醉手术在我国医学史上是空前的， 在世界麻醉、 手术 史上也占重要地位 [14] 。 就这个 “腹中攻痛” 的手术案 例而言， 其 “割去恶肉” 的脏器无外乎脾脏或胰腺， 患者的病位在 “腹中” 而非 “胁肋” 且 “半腐坏” 的脏 器， 似乎更偏向于胰腺。 从其十余日而 “鬓眉堕落” ， 或 “鬓眉落” 的情况 来看， 一般认为与内分泌疾病相关性较大， 可明显导 致眉毛脱落的较特异的疾病主要有梅毒、 麻风病、 垂体前叶功能减退症 （西蒙氏病） 、 甲状腺功能减退 症这几种疾病， 其中， 垂体前叶功能减退症 （西蒙氏 病）与甲状腺功能减退症与 “脾” 相关性较大， 眉毛 外1/3脱落甚至全部脱落是此两种疾病的特征 [15] ， 这 两种疾病均常见高脂血症 [16] ， 文献报道称， 当血清甘 油三酯超过1 000mg/dL时， 有发生胰腺炎的可能， 可 能与血黏稠度增加， 致使胰腺血循环障碍导致病变 有关 [17] 。 如国内有垂体前叶功能减退症而合并高脂 血症导致重症急性胰腺炎的报告 [18] ， 国外也有甲状 腺功能减退而合并高脂血症导致的急性胰腺炎的案 例报道 [19] 。 无论是 “腹中攻痛” ， 还是 “腹中切痛” ， 都说明腹痛剧烈的程度； “十余日” ， 则可理解为疾 病还处于急性阶段。 急慢性胰腺炎的最主要症状即 是腹中疼痛 [20-21] ， 较重的胰腺炎可有胰腺弥漫或局 灶坏死， 或有胰周脂肪坏死， 或有脓肿、 假性囊肿 等。 因此， 古文中所述症状用 “一元论” 或者说一种 疾病来解释是行得通的。 目前手术方式主要是清除 表层坏死脂肪， 如胰腺部分坏死， 则做病灶清除； 如 广泛坏死但有正常组织者， 可行次全胰腺切除 [22] 。 结 合文中描述 “破腹就视脾， 果半腐坏， 以刀断之， 割 去恶肉， 以膏傅之” ， 与现代坏死性胰腺炎的手术过程相符； “半腐坏” 的描述， 与胰腺的自消化性疾病 特点相符； “以刀断之” ， 用于长条状的pancreas的手 术处置也是合适的。 至于spleen疾病， 则难以找到与 “鬓眉落” 直接相关的证据。
当然， 假定 “鬓眉落” 症状与 “脾半腐” 无关， 或 仅为患者营养不良等所致 （根据文意暂不考虑外伤所 致疾病） ， 则根据其 “腹中切痛十余日” “脾半腐” 的 叙述， 还可以考虑胰腺癌、 脾脏恶性肿瘤、 脾脏脓肿 等常见病。 肿瘤晚期虽均可表现为腹部疼痛， 但其表 现以包块、 肿大为主， 与坏死为主的 “半腐” 描述相 去甚远； 脾脏脓肿则多发生在严重感染的败血症之 后， 其主要症状为发热， 疼痛多呈放射至左肩、 左侧 胸膜、 下胸部、 上腹部等疼痛， 有触痛及脾肿大 [23] ， 其 主要症状、 疼痛性状等均与该病例描述不太相符。 此外， spleen血供丰富， 部分切除术引起的大出血风 险极大， 在华佗时代要实施这类手术似乎还难以想 象， pancreas的手术相对更具有合理性。 因此， 综合 相关文献的记载及患者临床表现、 疼痛部位、 病理 变化、 手术特征等来讲， 推测其 “割去恶肉” 或 “刮 去恶” 的施术对象， 胰腺的可能性较脾脏为大。 综上所述， 无论从解剖、生理， 还是对疾病性 状、 手术方式等的描述上来看， 《黄帝内经》 对 “脾” 的描述都更接近现代医学之pancreas。 《黄帝内经》 对 “脾” 实体的认识一直流传至汉魏时期， 并得到了 刘熙为代表的经学家、 华佗为代表的医学家的认可， 不但有其医学理论和临床实践的合理性和内在逻辑 关系， 还有一定的社会、 学界影响力。 《黄帝内经》作 为中医学界最重要的经典之一， 其理论核心地位无 法撼动， 其对 “脾” 的论述也自然而然地成为最具权 威性的说法（后世医论中 “脾” 实体认知的迁流变化 将在后续两篇中继续论述） 。
