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“脉迟”与“脉数”并见

“寸口脉沉而迟,关上小紧数”，语出《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇。文曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”

本条“寸口脉沉而迟，关上小紧数”一语中，“脉迟”与“脉数”并见，两种相反的脉象，缘何凑在一起，难煞后世众医家。于是众说纷纭至今不息。如清代医家程林认为本证其脉不当显“数”而见“数”字，故此“数”是衍误；而沈明宗又认为是脱文，断言在“关上小紧数”之“关”字上应当有“若”字。另有从病机方面曲解脉数以迎合脉迟者，有从脉象方面曲解脉数以迎合脉迟者。近人胡希恕先生依据相关条文与病机把“数”改为“弦”,认为“关上小紧数”应当是“关上小紧弦”。笔者本人早年读本科时，叶执中老先生讲授《金匮要略》，认为此“数”字是衍文，于是当堂勾去。

今检国家图书馆影印北京大学图书馆藏《新编金匮方论》（元·邓珍本）、上海科学技术出版社影印上海图书馆藏《金匮要略方》（明·吴迁本）、中医古籍出版社影印中国中医科学院藏《仲景全书·金匮要略方论》（宋·林亿等校正，明·赵开美翻刻）并作“关上小紧数”，故上述诸说，文献依据明显不足，不可从。

欲理解“寸口脉沉而迟，关上小紧数”一语中迟数并列之脉象与病机，只能把镶嵌于“迟”与“数”缝隙中的源自于临床的原典本意，挖掘还原出来，才能想象得到，看得见真实的“关上小紧数”的脉象原形。

纵观《金匮要略》胸痹心痛短气篇，本条胸痹之病，喘息、短气伴见咳唾，胸背疼痛，结合本篇相关的栝蒌薤白半夏汤证之“心痛彻背”，乌头赤石脂丸证之“心痛彻背，背痛彻心”诸症状，本条所言当属寒凝阳衰，痰阻心脉胸阳不振之证。其“寸口脉沉而迟”，沉主阳虚气陷，迟主寒痰结聚。本条难点是“关上小紧数”，关脉“脉小”“脉紧”“脉数”并见，此系与寸、尺相比较，关脉更显短小敛束突兀。此与《辨脉法》“若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也”，在内涵上是相通的。

若把“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”诸脉症立体化，置于一个活生生的病人身上，这个病人在现代医学的听诊中，可表现为脉律绝对不齐，心音强弱不等，脉率低于心率；在心电图检查中，可显示房颤的特征，结合条文中的若干症状，尤其是“胸背痛，喘息、短气”，似可诊断为“心绞痛伴房颤”,可见于快速型房颤、中速型房颤或慢速型房颤。而此同一个病人在中医看来，则是一个具体的具有个性化特征的胸痹病人，脉显“寸口脉沉而迟,关上小紧数”，证属寒痰结聚，痹阻胸阳，胸阳不振。其脉来特点是在沉迟中间断夹杂数疾之象（亦可能在沉数中间断夹杂迟涩之象），其所以强调“关上”，是凸显气血运行困阻，其脉来上不及寸，下不及尺，短促而顿踬如“豆”。

此以“豆”象类比，是言脉形之短小敛束突兀。其脉“厥厥动摇”，意象脉来之慌急、短促、僵滞。厥者，短而顿也，故此脉曰“动”。《脉经·卷第四》有云：“左手寸口脉偏动，乍大乍小不齐，从寸口至关，关至尺，三部之位，处处动摇，各异不同。”

综合上述条文中动脉之意象，可悟解“寸口脉沉而迟,关上小紧数”中，脉迟既含脉率之迟，亦蕴脉涩之象；脉数既含脉率之数，亦蕴脉动之象。迟数并见，属脉来乍密乍疏，乍迟乍数，参五不调之象。此缘寒痰结聚，痹阻胸阳，阳困欲伸，气随阳动，痰随气动，脉随气行，故脉来强弱浮沉不等，脉率或快或慢、迟数错杂，脉搏忽去忽来，暂止而复来，节律凌乱。此亦即脉来数则如雀啄，迟则如屋漏；或脉来如弹石，急促坚硬，脉去如解索，散乱无序。

故“寸口脉沉而迟, 关上小紧数”与“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”诸症状并见，其脉象中之“数”，既不是字误，也不是衍文，而是来自临床具体的个性化胸痹病人脉象的真实写照。(李心机)

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