重症肺炎中医辨治

　　中医将“重症肺炎”分为两大证型。一是痰热闭肺。此时机体处于正邪两争之际，治疗上应遵“必伏其所主，而先其所因”之旨，治以清热化痰、开宣肺气。二是痰热蕴毒，阴阳耗竭。多属热病后期危重之侯，由于感染消耗或久治不愈；或高龄患者；或长期慢性消耗性疾病如肿瘤等，而致正气亏耗，邪毒未尽，以致阴阳耗竭、虚实互见、寒热错杂。治宜清热化痰解毒，调补阴阳。

　　重症肺炎是指具有严重中毒症状或并发症的肺炎，易发生感染中毒性休克、低氧血症、呼吸衰竭、上消化道出血，甚者发生ARDS、DIC或以肺部损害为主的多器官功能障碍（MODS）与免疫损害，属呼吸系统疾病中的危急重症。

　　重症肺炎中医辨治

　　在中医病名中，“重症肺炎”未见记载，然根据其发病特点、临床表现、病理转归等，可将其归结为“热病”范畴，并可按照中医热病来辨证治疗。根据现有重症肺炎的临床资料，大抵可将其分为下列两大证型。

　　一是痰热闭肺。

　　症候：发热、无汗或汗出不多、咳吐黄白黏痰、胸闷气急、甚者呼吸急促、吃力，舌红或紫红，苔黄白厚腻，脉浮滑数。

　　证治：此时机体处于正邪两争之际，治疗上应遵“必伏其所主，而先其所因”之旨，治以清热化痰、开宣肺气。 

　　方药：清化方（麻杏石甘汤合小陷胸汤加味）

　　方解：二方均出于《伤寒论》，“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，身无大热者，可与麻杏甘石汤。”“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”外邪侵袭肌表，闭塞皮毛玄府，“肺之合，皮也”，肺气因之开阖不利，宣发肃降之职不行，津聚为痰，气闭化热，痰热内壅，燔灼娇脏，而见诸症。麻黄开达肺气，杏仁肃降下气，二药一宣一降，正合肺之生理特点，石膏、黄连清解肺热；半夏涤痰散结，瓜蒌清热化痰。麻杏石甘汤以开解肺郁，小陷胸汤清热化痰散结，共奏宣发肺气、清化痰热之功。

　　二是痰热蕴毒，阴阳耗竭。 

　　症候：神疲、嗜睡、低热或高热、颜面虚浮、皮下水肿、白黏痰量不多、手足逆冷，小便黄少、大便稀褐，脉沉细，舌胖、淡暗或暗红，苔少而干。

　　证治：此证多属热病后期危重之侯，由于感染消耗或久治不愈；或高龄患者；或长期慢性消耗性疾病如肿瘤等，而致正气亏耗，邪毒未尽，以致阴阳耗竭、虚实互见、寒热错杂。治宜清热化痰解毒，调补阴阳并用。

　　方药：麻黄升麻汤

　　方解：麻黄升麻汤出自《伤寒论》，张仲景用其治疗伤寒大下之后手足厥逆，为伤寒后期重症验方。方中麻黄以疏畅肺气膹郁；升麻以清解内陷之热毒；黄芩以清肺热，此三药是为此方之眼目，清里透外，清而不闭，透而不脱，清肺宣肺，从而使肺脏宣发肃降功能得行，则一身气机升降出入无碍。再者阴阳俱虚，以桂枝、茯苓、白术养阳，以天冬、玉竹、当归、芍药养阴。寒热错杂，以干姜温阳散寒，以生石膏、知母清热。合方用之颇合此类病症病机特点。此方汇合补泻寒热而成，使相助而不相悖，虽用药较多，而条理清晰。临床诸如COPD、老年肺炎等肺病迁延日久者及困难脱机者，均可酌情应用。下面共享典型病案两例。

　　病案举例

　　病例一

　　李某，男性，62岁，主因“咳喘10余年加重伴意识障碍1天”于2011年8月3日以“重症肺炎”收入院。

　　现病史：患者10余年前出现咳喘，憋气，多次就诊于当地医院，诊为“慢性支气管炎”，平素服解痉平喘化痰药维持，病情进行性加重。1天前患者来京旅游，受凉后出现嗜睡，喘咳，憋气，汗出，遂来急诊。

　　查双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，T37.2℃，HR112次/分，律齐。血常规：WBC20.2×109/L，N78.3%。血气分析：PH 7.246，PCO283.6mmHg，PO234.6mmHg。急诊诊断：慢性支气管炎急性发作，II型呼吸衰竭，治疗予常规西医消炎止咳化痰解痉平喘治疗，无创呼吸机辅助通气，无创呼吸机通气。

　　8月4日:患者意识欠清，呼之不应，黄痰，质黏量多，无汗，发热，Tmax39℃，自主呼吸存在，气管插管接呼吸机辅助通气（呼吸机参数：FiO245%，PS16cmH2O，PEEP 8cmH2O），大便未行，小便量少，色黄质清。查体：形体肥胖，口唇紫绀，面色紫红，双眼充血，球结膜中度水肿，胸廓桶状，双肺呼吸弱，散在湿罗音。舌紫红，苔薄黄，脉弦滑。辅助检查：血常规：WBC18.0×109/L，N91%；PO261.2mmHg，PCO288.1mmHg，BE5.8mmol/L。胸片：右下肺炎。

　　中医辨证：痰热闭肺。

　　治则治法：清热化痰开肺。以清化方加味。