张志远治疗胃脘痛 病案举例

第三届国医大师张志远先生从医七十年宝贵临证经验总结，论文总结其注重从肝、脾和肺脏入手治疗胃脘痛。
 

张志远教授擅长治疗胃脘痛，疗效显著。他认为，胃脘痛不能单纯治胃，胃脏出现问题多与肝、脾和肺三脏有关，肝阴虚、脾阳虚或肺气郁结，都会使胃的气机阻滞，进而导致胃失和降。因此主张从肝、脾和肺脏入手，通过滋肝、清肝，益气健脾，润肺解郁，从而和中养胃，行气止痛，以愈胃脘痛。

胃脘痛的记载首见于《灵枢·邪气脏腑病形》，其指出：“胃病者，腹月真 胀，胃脘当心而痛。”胃脘痛又称胃痛，主要指上腹胃脘部近心窝处的疼痛。《症因脉治·胃脘痛论》云：“大抵痛而能饮食者，心胞络痛也；痛而不能饮食者，胃脘痛也。”其指出了心痛与胃脘痛的不同。宋代以前胃脘痛多归属心痛病，金元时代才有了独立的病名。明清时期，胃脘痛的辨证体系渐趋完善，胃脘痛病名正式确立。胃脘痛根据其性质可分为胀痛、刺痛、隐痛和剧痛，常伴有食欲不振、恶心、呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞腐等症状，现代西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等症都归属于中医学胃脘痛范畴。关于胃脘痛的病因病机，现多认为是由于外邪侵袭，邪气犯胃；或饮食不节，损伤脾胃；或情志不舒，肝气犯胃；或久病入络，胃府血瘀；或素体脾胃虚弱，虚寒内生，或热病伤阴而发为胃脘痛。
 

张志远教授业医七十载，学验俱丰，擅长治疗胃脘痛，疗效显著。张老认为，胃脘痛除了从胃论治外，还应从肝、肺、脾脏入手，注重诸脏之间的相互联系。其指出肝主疏泄，若肝阴不足，则肝将失去濡养，以致疏泄失司，肝气郁结，进而肝逆犯胃，或久郁化火，郁火犯胃；脾与胃相表里，一升一降，各司其职，若脾阳虚损，脾将运化无力，则胃主降的功能必受所累；肺主一身之气，对全身的气机都有着重要的统领作用，若肺失宣降，则会造成脾胃的气机紊乱，升降功能失调，进而使胃脘气机阻滞，不通则痛。

1  一贯煎化裁——滋阴养肝，和中养胃
 

《沈氏尊生书·胃脘痛》中记载：“胃脘痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”指出了胃脘痛与肝脏有着密切的关系。张老认为肝喜条达舒畅，若肝肾阴虚，肝失所养，则会出现肝失疏泄，气郁停滞，进而横逆犯胃，致胃脘痛。一贯煎出自清代魏之琇《柳州医话》，由北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子合制而成，原是一首滋阴疏肝的名方，用于肝肾阴虚，肝气不舒证，但张老活学活用，巧妙地将其用于治疗胃功能失调而引发的胃脘痛。张老总结多年临床经验，给一贯煎加味以治疗肝阴虚、肝气郁而引发的胃脘痛。

病案举例：张老曾于1995年诊一胃脘痛患者王某，女，34岁，面部烘热，常出现头晕耳鸣，近期双目视力减退，口干，潮热盗汗，胁肋部和胃部有隐痛感，且食欲不振，饭后不消化，常出现呕吐现象，吃消导剂加剧，平日精神稍抑郁，容易动怒。张老诊断为肝阴不足以致邪犯仓廪，应滋阴养肝，和中养胃。投药：当归10 g，沙参10 g，麦冬10 g，生地黄10 g，枸杞子10 g，柴胡6 g，半夏曲6 g，川楝子10 g。每日1剂，水煎分3次服，连饮14剂。二诊时患者即言胁肋部和胃脘部疼痛明显减轻，口干、出汗的情况有所好转，觉病去大半。张老遂嘱其继续服上方数剂以巩固，1个月后患者喜告已基本康复。

按：此方重在滋养肝肾阴血，疏肝解郁，和中养胃。其中生地黄滋阴养血，补益肝肾；北沙参、麦冬、当归、枸杞子可柔肝，益阴养血，川楝子可疏肝理气而止痛。张老在一贯煎的基础上加柴胡疏肝解郁，半夏曲和胃止呕，消痞散结。诸药合用，可濡养肝体，条达肝气，养胃和中。张老秉承了叶桂先贤“润养”的思想，方内除川楝子外均属静品，稍增入柴胡、半夏曲补充动药，疏利、运化，以提高疗效。张老指出此类病症多见于白领阶层，因普遍活动量少，精神压力大，常规检查无器质性病变，故此类症状可称之为神经官能症。

2  组建六一左己汤——清肝泻火，调胃止痛
 

张老认为火郁肝经，则会导致经气不畅，不通则痛，进而出现胃脘部的灼痛感，郁火犯胃，会使胃无法正常受纳腐熟水谷，故出现嗳气吞酸，嘈杂不适，甚至呕吐的现象。张老常将临床有效名方汇合为一，出神入化，易见奇迹。对于慢性胃炎、胃溃疡，脘内嘈杂、胀满、泛酸、灼心、嗳气、疼痛，久而不愈的症状，常把左金丸、戊己丸、连附六一汤组合一起加味，名曰六一左己加味汤。左金丸仅由黄连和吴茱萸两味药组成，具有清肝和胃、降逆止呕和泻火的功效，常用于肝火犯胃证。黄连为苦寒之药，可泻火，吴茱萸为辛热之药，能缓解黄连苦寒的药性，还可降逆止呕，制酸止痛，两药一清一温，苦降辛开，颇有成效。戊己丸比左金丸多了一味白芍，白芍味酸，入肝经，可补益肝之阴血，酸敛肝阴，养血柔肝止痛。连附六一汤方中有黄连、附子，可泻肝火，止胃脘痛，临床多用于治疗慢性胃炎，胃酸过多而出现胃脘剧痛，呕吐酸水的患者。张老在三方的基础上加入柴胡、生姜联袂调治。