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咳嗽伴痰中带血 麦门冬汤加味处方治之

张某，女，61岁，2014年7月11日初诊。

患者因咳嗽伴痰中带血半月余，来诊前已经抗炎、止血输液治疗，咳嗽仍甚，痰黄白相间质稠，痰中有鲜血，怕冷，大便不实，体倦乏力，舌苔薄黄，质偏红，脉细数。

因思今年乃甲午之年，属土运太过，在泉之气是阳明燥金，因此下半年火燥明显，7月份正当炎暑，肺金受邪，故选陈氏麦门冬汤，拟方如下：

麦冬、天冬各15克，党参15克，紫菀10克，桑白皮15克， 法半夏10克，白芷6克，竹叶10克，钟乳石25克（先煎），山萸肉10克，炒白术10克，炙远志6克，五味子10克， 浮小麦30克。 7剂。水煎服，每日1剂，分2次服。

2014年7月18日二诊：咯血已止，黄痰较前减少，晨起稍咳，咳时汗出沾衣，怕冷，便溏，体力好转，舌苔薄黄质红，脉细。又予上方加冬瓜仁15克，生苡仁30克，芦根30克。7剂。服法同前。

2014年7月25日三诊：药后咳嗽咳痰基本解除，后又予上方7剂巩固。

按 麦门冬汤出自陈无择氏《三因极一病证方论》，原“治肺经受热，上气咳喘，咯血痰壅，嗌干耳聋，泄泻，胸胁满，痛连肩背，两臂膊疼，息高”。清代名医王旭高解其方说：“火淫热胜，则相传之官受制，而治节失司，为咳喘上气……皆肺病也。肺属燥金而恶火，火就燥，燥火本为同类，故肺受火刑为病，与燥气自伤无异。所谓自伤，气之削也。是方以麦门冬补肺之阴，钟乳补肺之阳，人参补肺之正气，此三味先为运筹帷幄，保守中军。然后用桑皮、紫菀之苦以泄之，白芷、半夏之辛以泻之，甘草缓之，竹叶清之，姜枣散寒养血，此数味者，是为斩将搴旗之师也。统而论之，即经旨热者寒之，燥者润之，弱者补之，强者泻之，调其气，而使其平，此之谓也。”

本方最大特点是虽然针对“火热”，选择清火药物却是甘寒、微寒、微苦之品，比如桑白皮，味甘、微苦，归肺、脾经，善于泻肺火平喘咳而不伤脾；麦冬，味甘、微苦寒，归心、肺、胃经，养阴生津、润肺清心，与半夏相伍，则滋而不腻，相反相成；竹叶“凉心经，益元气，除热，缓脾”（张元素），更用党参、甘草、大枣相配，能益气养胃，培土生金；白芷辛、温，入肺、脾、胃经，“芬芳而辛，故能润泽”（《本草经疏》），诸药合用，清而不至于过寒，温而有助润泽，不同于世医习用的苦寒清肺法，正如清代医家缪问曰：“要知此方之妙，不犯泻心苦寒之品最为特识。……设用苦寒，土气被戕，肺之化源绝矣。”而且，从五行生克制用角度择药，实堪我辈好好领悟师法。

案1发病于上半年,因今年是“少阴司天，热淫所胜”，所以上半年是火热气候主管。结合患者咳嗽“火象”（咽喉干痒、手足心热、烦躁，痰黄，大便干结，舌苔干质红）明显，热伤肺，气上逆作咳，故予《三因方》麦门冬汤养阴清肺、降逆和胃、清心除烦，因患者正处更年期，心肾不交，睡眠不安，故加用川连、肉桂乃“交泰丸”义，患者服用后心烦显缓，肺金得润，咳嗽快速缓解。

案2病发于下半年阳明燥金之气，除有“咳嗽咯血”肺气上逆、肺络受损之候外，还有“怕冷，大便不实，体倦乏力”脾虚气弱之证，同样给予陈氏麦门冬汤清肺宁络、降逆扶土，因有咯血，故配入陈氏审平汤义，以增清金抑肝、益肾宁心之功，则利于血止矣。二诊时加用《千金》苇茎汤之义，是为了加强清解湿热之力，药证合拍，故获捷效。采用合法复方是对证应机的启现，也符合《内经》“谨察间甚，以意调之，间者并行……”、“杂合以治，各得其所宜”的治则。

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