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一例老年肺心病合并小便不利验案的启示

　　王某，男，87岁。2014年2月16日初诊。

　　主诉 咳嗽气喘半月伴心慌胸闷气短一周。半月前因外感风寒，出现咳嗽气喘，夜间不能平卧。甘肃省某医院拍胸片显示：右下肺部感染，肺气肿，心脏增大，主动脉弓膨隆。B超：前列腺增生。血压：150/100毫米汞柱，心律不齐，心率：100次/分。

　　刻下症 咳嗽气喘，咯吐泡沫样痰，胸闷气短，活动后气短加重，心悸出汗，怕冷畏寒，小便不利，腹胀便干，口唇青紫，舌质红，苔白腻，便有齿痕，舌下脉络曲张紫滞，脉浮数，尺脉沉取无力。

　　西医诊断 上呼吸道感染，老年性肺气肿，肺心病，心力衰竭，前列腺增生。

　　中医辨证 外感风寒，肺气不宣，心阳不振，痰饮内阻，肾阳亏虚，气不化水。

　　治则 宣肺止咳，化痰平喘。

　　方药 小青龙汤，葶苈大枣泻肺汤加减。

　　处方 麻黄10克，杏仁10克，桂枝10克，甘草6克，干姜6克，细辛3克，五味子3克，半夏6克，葶苈子10克，大枣4枚，苏子10克，当归10克，丹参20克，附子9克，人参15克，生龙骨15克，生牡蛎15克，金银花15克，连翘15克。水煎服，1日1剂，5剂。

　　2014年2月21日二诊 服药后咳嗽气喘，胸闷气短明显减轻，出汗减少，乏力，小便仍少。血压：130/90毫米汞柱，心律齐。心率：75次/分。舌下脉络曲张紫滞，口唇青紫，舌质红，苔薄白，脉细弱。证属痰饮瘀阻，肾阳亏虚，气不化水。上方去葶苈子、大枣，加肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、桑椹子各10克，补肾温阳。7剂。

　　2014年2月28日三诊 服用2剂小便通利，咳喘亦随之减轻，夜间能够平卧，咳痰减少，服用14剂，诸症均明显好转。夜间小便频数，为前列腺增生，加橘核、荔枝核服用20余剂，拍片复查，右下肺部感染消失，心脏缩小，病告痊愈。

　　按 老年性慢性支气管炎、肺气肿、肺心病是由于感冒，导致上呼吸道感染，使肺心病加重且出现出汗怕冷，心悸气短，夜间能够平卧，咯吐泡沫样痰等一系列心力衰竭症状。属于中医之“肺胀”“咳嗽”范畴，其主要病机为年老体衰，肾阳亏虚，正气不足，外感风寒，肺失宣降，通调失治。

　　《内经》云：“人年过五十则阳气自半”“风为百病之长”“风邪上受，首先犯肺，逆传心包”。外感风邪是导致上呼吸道感染，进而引起肺心病以及心力衰竭之罪魁祸首。治疗本病以急则治标，缓则治本之法。小青龙汤为张仲景《伤寒论》治疗外感风寒，内有痰饮之名方，现代医学研究证明，此方可用于治疗慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等疾病。小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤，宣肺止咳化痰，泄肺平喘，消除呼吸道内分泌物，减轻肺水肿、心衰；金银花、连翘清热解毒，消炎杀菌，治疗疾病的病源体。参附龙牡救逆汤，益气回阳，救逆固脱，增加心脏收缩力，治疗心衰。口唇青紫，舌下脉络曲张紫滞为循环功能障碍，心肺缺氧，代偿功能不足的表现，加用丹参、当归活血化瘀以助气血运行。

　　小便不利乃肾阳亏虚气不化水所致，亦可因肺失宣降，水津不布，不能通调水道所致。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。肺肾同源，肺为水之上源，肾为水火之脏。宣肺气以通调水道，则水津四布，五液并行，此法称为“提壶揭盖法”，不仅可宣通肺气令气机通畅，小便自利，而且可宣肺止咳化痰饮以疗咳喘，可谓一举两得。麻黄、杏仁、苏子为常用之药。补肾气以温阳利水，则开阖有度，癃闭自通。常用肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、桑椹子补肾温阳，化气行水。橘核、荔枝核软坚散结，治疗前列腺肥大增生。

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