失眠不寐症 基本方药方义分析

　　不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，俗称失眠。患者多表现为入睡困难；或寐而易醒，醒后不能再寐；或寐而不酣、多梦等。历代医家对不寐均有论述，且治疗方法丰富。不寐的病机可总体概括为“阳不入阴，阴阳失交”，包括阴虚不能纳阳，或阳盛不得入阴。临床治疗多从气郁化火，扰动心神；胃气不和，痰热内扰；阴虚火旺，心肾不交；思虑劳倦，内伤心脾；心胆气虚，易惊善恐；瘀血停滞，血不养神等方面考虑。

　　郭立中曾任南京中医药大学中医急难症研究所所长，博士研究生导师，主任医师，先后师从伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛等，擅长内科危急重症及疑难杂病的治疗,对不寐症的治疗有独到的见解。

　　笔者有幸跟随郭立中学习，目睹其起初对于不寐患者亦按照传统方法进行辨证论治，多能获效，但效不持久，甚至个别患者仍效果不显，饱受不寐煎熬。郭立中进而潜心钻研这些病例，发现他们在临床表现上除难以入寐外，多伴有脚冷，即使口干口渴却饮水不多或渴喜热饮，舌淡胖苔水滑，甚至个别患者有明显畏寒、怕冷等阳虚征象，结合《伤寒论》白通汤、通脉四逆汤条文，深悟“阳不入阴，阴阳失交”中，还当有“阳气亏虚，阴寒内盛，格阳于上，阴阳不交”的情况，遂采取温潜浮阳、导龙入海的方法治疗，效如桴鼓，介绍如下。

　　基本方药

　　处方：制附子（先煎2小时）60克，炮姜30克，炙甘草5克，白术15克，砂仁（后下）15克，黄柏15克，木蝴蝶20克，生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30克，生龙齿（先煎）30克，炒酸枣仁20克，朱茯神15克，桂枝30克。若患者盗汗明显，可将生龙骨、生牡蛎改为煅龙骨、煅牡蛎；头晕、耳鸣明显，加磁石（先煎）30克；失眠顽固，伴有心烦不安，加合欢皮15克，夜交藤20克。

　　方义分析

　　此方由当代扶阳大家卢崇汉四逆法加封髓丹、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减而来。方中制附子、炮姜、炙甘草大补元阳，温暖肾水；炮姜苦降之性较强，可增强此方的温潜作用；砂仁、黄柏、炙甘草为封髓丹，可引导上浮之真阳归位，清末著名伤寒学家郑钦安谓之“乃纳气归肾之法……能治一切虚火上冲。”又加白术，配合炙甘草补土伏火，使元阳封藏，不致散失；木蝴蝶能加强封髓丹的潜下作用，可视为封髓丹的增效剂；龙骨、牡蛎、龙齿重镇安神，镇纳虚阳；龙骨、牡蛎同用，可交通阴阳，为治不寐之佳配；桂枝合甘草、龙骨、牡蛎，乃桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意，能镇纳心阳，治疗虚烦，兼桂枝能走肌表、上焦，驱散寒邪，为元阳归位宣通通路；辅以酸枣仁，益心养肝安神；朱茯神宁心安神，交通心肾。诸药共奏温潜浮阳、导龙入海、交通心肾之功。

　　适用范围

　　此方临床用于治疗阳气亏虚，阴寒内盛，格阳于上，心肾不交之不寐。证见入睡困难，或寐而易醒，多梦，伴双脚发凉，口淡不渴，或口渴而喜热饮，目暝倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，舌质淡胖有齿痕，苔白腻润滑，脉细无力或浮大而空，同时伴有咽干、口糜、牙龈肿痛等头面五官诸般虚火上浮之症。

　　典型病例

　　案例一：金某，女，72岁。2010年12月16日初诊。自述失眠多年，入睡困难，多梦易醒，醒后不能再寐，耳鸣如蝉，咳嗽时作，咯痰色白质稠，口干喜热饮，纳可，易汗，腰酸痛，下肢凉甚。小便点滴不畅，夜尿3次。大便日2～3次，质软，成形。既往有糖尿病、原发性高血压病史。刻诊见舌质淡红，体胖大，边有齿印，苔薄黄腻。左脉弦细，尺浮大；右脉紧。

　　诊断：不寐（真阳下虚，虚火上浮，心肾失交）。

　　处方：制附子（先煎2小时）60克，炮姜30克，炙甘草5克，炒白术15克，砂仁（后下）15克，黄柏15克，木蝴蝶20克，煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30克，生龙齿（先煎）30克，炒酸枣仁20克，朱茯神15克，桂枝30克，磁石（先煎）30克。日1服，水煎2次，取汁300毫升，分早晚2次服。7服。晚上服药需睡前30分钟凉服。忌生冷、黏滑、辛辣刺激、酸涩等食品。

　　2010年12月23日二诊：药后睡眠明显好转，腰酸消失，耳鸣减轻，口干不显，咳嗽时作，咯痰减少，易自汗，小便量少不畅，大便日2次，质常。舌黯，边有齿印，苔白腻。左脉弦细，尺浮细; 右脉弦，寸紧。初诊方改制附子（先煎2小时）90克，炮姜60克，磁石（先煎）60克。7服。