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脾胃湿热证验案举隅 脾胃湿热的病因病机

脾胃湿热是临床常见的脾胃实证。它是“脾湿脏”与“胃燥腑”相济共营烂谷、运化、升清、降浊的生理功能失调,导致“脾湿与胃热交蒸”的病理变化。随着地球气候的转暖、生活水平的提高、饮食结构的变化和药物的滥用,本病证已呈上升趋势,不仅东南之地罹患者众,西北之域也渐增多。它可出现于各个系统的许多疾病,而与消化系统疾病密切相关;不少难治性、恶性的疾病也多有呈现。治疗难于速愈,且易反复。

笔者带领团队,开展了脾胃湿热理论及其相关疾病治疗的研究,从临床和文献入手,用传统和现代的科学方法,组织协作、学术讨论等,创新了认识和治疗,获得全国和省的科技奖,推动了脾胃学说的进步。

脾胃湿热理论的形成

萌芽于秦汉时期 《黄帝内经·素问》中指出“脾”与“湿”的关系;并论有“湿热”的一些症状、病机和治法、药物。如《至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾”;《六元正纪大论》:“湿热相薄……民病黄瘅而为浮肿”;《生气通天论》:“湿热不攘,大筋缛短,小筋驰长,缛短为拘,驰长为痿”。《刺疟论》:“湿热相搏,则怫热痞膈,小便不利而水肿也”,且述 “湿热下行则肠鸣,上蒸则汗出也”;《至真要大论》:“湿淫于内……以苦燥之,以淡泄之……湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛”;《素问·奇病论》中论及 “脾瘅 ”时所述 “治之以兰”等。而后《难经》有“湿温”病名。《伤寒杂病论》有 “脾色必黄,瘀热以行”;“阳明病……瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”等。

奠基于唐宋时期 此时期的医书中明确提出“脾胃湿热”一词,并简述了一些病因、病机和治法、方药。《银海精微》载的连翘药中“解脾胃湿热”。《外台秘要》中指出,黄疸是“热气郁蒸”;《太平惠民合剂局方》云:“脾胃受湿,瘀热在里,或醉饱房劳,湿热相搏,致生疸病”;《伤寒总病论》云:“病人尝伤于湿,因而中日曷,湿热相搏,则发湿温……不可发汗”;《类证活人书》曰“湿温”,“白虎苍术汤主之”;《仁斋直指方论》认为“湿而生热”;“湿瘀热则发黄”,“治法纲领大要,疏导湿热于大小便之中”等。

充实于金元时期 脾胃湿热理论病因分有外因、内因;病机则有“因热致湿”“湿热共致”和“湿热伤气”诸说。治法立虚实并治、三焦分治。创天水散、清暑益气汤、二妙散等名方。刘完素在《黄帝内经宣明论方》说:“凡病湿者多自热生”“湿热之相兼……以辛苦寒药治之”,制天水散。张子和《儒门事亲》认为:小儿“疳者,热乘脾之湿土也”;痢病“湿热相兼”等。李东垣在《脾胃论》述“长夏湿热困脾”之病,认为“皆有饮食、劳卷损其脾胃乘天暑而病作也”,创虚实兼治的清暑益气汤。朱丹溪指出:“六气之中,湿热为患,十之八九”,“东南地下多阴雨地湿,凡受必从外入……西北地高,人多食生冷,湿面重潼酪,或饮酒……此皆自内也”,治法“去上焦湿及热,须用黄芩……若中焦湿热……,宜黄连、用姜汁炒;去下焦湿肿……必酒洗防己、黄柏、知母、龙胆草”,方有二妙散。

形成于明清时期 由于温病学派兴起,促使本理论长足发展,日臻完善。

病因:吴又可增“戾气”致湿热疫;叶天士述湿热邪气,认为外邪与环境有关,内邪与饮食有关。外邪的传入,吴又可主“从口鼻而入”, 叶天士曰“下起”,薛生白认为“从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九”。

病机:盛寅主“脾胃虚而生湿热,是虚为本,湿热为标”。湿热的偏重,与体质有关,“阳旺之躯,胃湿(应是热)恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少”;薛生白认为,“湿热乃阳明太阴同病也”,且可以从化;吴鞠通指出“湿温病……势虽缓而实重,上焦最少……中焦病最多”,且“脉无定体”。

治疗:张景岳重清利,伤阴则忌;吴又可创清热化浊、疏透育阴之达原饮;叶天士主分解湿热,而祛湿为先,且重宣通气机,制方甘露消毒丹;薛生白则分“湿多热少……湿热俱多……湿热化燥……”而治,立有芳香宣透、辛开苦泄、苦温燥湿、清热利湿等法;吴鞠通亦分三焦论治,组有新加香薷饮、三仁汤、黄芩滑石汤、薏苡竹叶散、清络饮等方。

脾胃湿热的病因病机

病因

外因:湿热邪气、气候、环境和诸虫等。

内因:饮食失节、思虑过度或脾胃素弱等。

病机

病位:脾胃是中心。因脾主湿属阴脏;胃主燥为阳腑。