失眠用血府逐瘀汤 屡用屡验

病案:黄某,男,49岁。2011年5月23日初诊。

主诉:失眠五年余。

病史:入睡尚可,但睡2~3小时即醒,再难入睡,不服安眠药,靠服克感敏助眠,睡觉时打呼噜。

平时左耳耳鸣,目糊,胸闷,头颈板滞,头晕,但无视物旋转,无头痛,无乏力,胃纳与大便、脾气均可,有时腰酸。

有高血压病史,常服波依定。面色晦暗,唇暗,舌质淡紫,有瘀点,有齿印,苔薄白,脉弦。

处方:柴胡9克,赤芍9克,枳壳9克,甘草3克,桃仁9克,红花9克,当归9克,生地12克,牛膝9克,桔梗6克,川芎9克,7剂。

2011年5月30日二诊:服中药后,即停用克感敏。服汤药3剂,睡眠即明显改善,面色亦好转。胸闷、耳鸣、头颈板滞等均缓解。舌脉如前。

处方:守初诊方,加三七粉(吞服)2克,葛根30克,14剂。

服药至2011年6月27日,患者眠安,胸闷除,面色、唇色好转,舌色转淡红,瘀点减少,脉沉弦。继用血府逐瘀汤加三七粉2克善后。

按语:此案用血府逐瘀汤原方而获得显著疗效。但此方内无一味安神之品,何以能获此卓效?这是一个很有趣的话题。

我用血府逐瘀汤已十几年,初亦加味,后治失眠常用原方,屡用屡验。欲知其详,请读下文。

血府逐瘀汤是清代医家王清任的名方,临床喜用此方者不在少数,很多医家都有运用此方的心得,也时常能见到有关此方的医案医话和临床报道。我在临床也喜用血府逐瘀汤。

《医林改错》中有关血府逐瘀汤的记载,王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路,统论此方时,曾提到此方“治胸中血府血瘀之症”。

主要集中于“血府逐瘀汤所治之症目”,共有19条,即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(俗名打咯忒)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。

何以这19个病症都是血瘀,甚至是“胸中血府血瘀”?科班出身者,受教科书影响,再看王清任原文,可能多不理解。

《中医诊断学》教材指出:“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割,痛处不移而固定,常在夜间加重。

肿块在体表者,常呈青紫色包块;在腹内者,可触及较坚硬而推之不移的肿块(称为癥积)出血色紫暗或夹有血块,或大便色黑如柏油状。

可见面色黧黑,或唇甲青紫,或皮下紫斑,或肌肤甲错,或腹部青筋显露,或皮肤出现丝状红缕(皮肤显露红色脉络)。

妇女可见经闭,成为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点,或舌下脉络曲张,或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩,或结、代,或无脉。”

不难发现,教材的诊断标准,无疑是给最广大的中医医学生和中医师使用的,上述对于血瘀证临床表现的认识,反映了近几十年来中医界的一般认识。而这与王清任的“血府逐瘀汤所治症目”相去甚远。

那么,我们是该按现代对于血瘀证的认识,还是按王清任“血府逐瘀汤所治症目”去用血府逐瘀汤呢?

王清任曾经说过:“古人立方之本,效与不效,原有两途。其方效者,必是亲治其症,屡验之方;其不效者,多半病由议论,方从揣度。”

王清任的实证精神令人赞叹!我以为有效之方的由来,一是无意中发现的,二是有意识地去创制。

后者在创制过程中,往往不是一帆风顺的,可能会经历不断创制、不断失败的过程,经过反复实践,最后可能创制出一首有效之方,但也有可能以失败告终。

无意中发现,得靠运气;有意识地创制,才是常态。议论与揣度,多半不可少,但实践才是关键。

显然王清任是为强调“实践是检验真理的唯一标准”,故而才有这番议论的。

而血府逐瘀汤是由四逆散与桃红四物汤合方加减而来,其创方的意图是很明显的。从方来推测病机,自不难推导出此方是为血瘀证而创。

虽然如此,但王清任“亲治其症”,血府逐瘀汤遂成为“屡验之方”,所治症目19条皆由实践得来。

毫无疑问,比起议论与揣度,王清任更重视的是实证。所以不必提血府逐瘀汤之所由来,但叙述屡验之事即可。

王清任还曾说过:“若血瘀,有血瘀之症可查,后有五十种血瘀症相互参考”。

这“血瘀症”五十种,显然不是我们今天所认识的,而是包括血府逐瘀汤在内的诸逐瘀汤所治之病症。

再结合王清任曾提及的“参芪之症”、“参附之症”,可知王清任有药证、方证的概念。

所以,“血瘀症”其实就是血府逐瘀汤证,以及其他逐瘀汤证。

总之,其实用方证的概念讲,王清任提出的就是血府逐瘀汤证,也可等同为“血府逐瘀汤所治症目”。