中成药的安全性

    多方面临的困惑

 

    对于通过多个安全性再评价（以下简称“安评”）和药物经济学（以下简称“药经”）研究课题的实践，笔者试着分析有关主管部门、药品生产企业和评价研究机构3个方面在安评和药经研究及管理方面面临的现实困惑和纠结。

 

    有关主管部门

 

    有关主管部门希望以真实、客观的安评研究数据作为决策依据，判定药品的淘汰或提高，促进产业结构调整，降低监管成本及风险；以药经数据作为决策依据，客观、合理、公正地将安全，有效、经济的药品纳入国家医保、基药和优质优价目录中。

 

    但是，目前的研究多是企业自行开展监测工作，缺乏国际惯例的第三方公开、公平、公正的判断，企业作为直接利益相关方，提供的研究数据让主管部门和专家对研究结论的科学性、公正性难以判断。药经研究处于起步阶段，企业提供的研究报告，难以成为卫生决策的依据。

 

    药品生产企业

 

    药品生产企业一方面希望通过研究获得真实的研究数据，明确产品实际安全性风险和经济学价值；另一方面，由于主管部门不断变化的政策要求，希望通过研究，规避产品淘汰或降价的风险，推动产品进入目录或获得更多的政策保护。

 

    但是，既希望获得真实的研究数据，又不得不保住产品，甚至获得更多的行政红利，这种纠结和矛盾必然导致研究目的与政策初衷的背离。另外，较新药及中保等管理制度，安评及药经研究相关的行政管理制度及技术审评标准尚不完全明朗，企业投入决策陷入两难困境。

 

    评价研究机构

 

    研究机构希望按照流行病学研究原则和方法，严要求、高标准设计安评和药经研究方案，尊规范、保真实开展项目实施（例如：针对中药药物经济学评价，设计高敏感度的，能体现中医药治疗特色的生命质量评价方法）。探索适用于中药安评及药经的新方法、评价标准及质量控制体系（例如：适用于中药注射剂的不良反应关联性评价的方法比较；适用于中药注射剂的风险预警方法比较 ）。

 

    但是，现实情况是：安评及药经研究评价方法普及率低，对方案设计，特别是对项目实施有经验的研究人员缺乏；匹配药物安评及药经评价的研究型医院缺失，项目实施的硬件不足；由于经济利益的现实驱动，具有流行病学样本代表性的中小型医院，医生对研究的尊重和重视不够；药经应用于卫生决策的方法学研究及安评的基础研究明显不足。

 

    四点政策建议

 

    希望主管部门的职能和权责能更清晰，工作流程和标准能更明细。例如：针对中药注射剂的不良反应集中监测，出台相关的研究、申报、审评及公示结论等工作流程及技术标准文件；颁布类似GCP的相关研究质量管理规范；开展相关研究机构的资质认定，整合社会资源，推动研究的硬件基础建设；按照风险级别对应该开展监测的品种分类并继续公示。针对药物经济学评价除了《基本药物目录管理办法》等相关宏观文件中一些原则外，出台针对基药、医保、价格、招标不同的诉求的研究标准，及具体工作与管理制度。形成有如药审体制的，主管部门明确，管理制度明晰，技术标准明确，资格认证完善的安全性再评价和药物经济学评价管理系统。

 

    学习国际经验，建立中药安评及药经第三方评价机构，减少企业主导的自主研究。由于目前药物安全性监测和经济学评价，从方法学上无法规避利益相关方对研究结论的影响，根据社会学研究受益-风险规避的原理，由企业销售代表为主体的监测，将很大程度造成的结论偏倚。因此，建议构建第三方评价机构。评价机构应具备的基本素质要求包括：组织的权威性；方案的科学性；标准的公认性；施的规范性；数据的真实性；分析的专业性；结论的公正性。其中，必须通过整合社会资源，建立行业评价基金，保证资金来源的第三方属性；通过引入外部监督机制，保证研究结论的真实性、客观性、公正性。

 

    通过国家资质认证管理和培训，建立研究型医院，培养专业人才。经过10多年的普及，目前多数研究单位及研究者掌握的主要是实验性研究方法（例如：RCT），而对医院集中监测、处方事件监测、队列研究等安评和药经常用的方法不熟悉，需要系统培训并建立规范；另外，针对试验性研究有相关的临床药理机构，而针对安评、药经研究的机构资质认证环节缺失，难于从硬件基础上保证项目研究质量。因此，建议国家主管部门参考《药物临床试验机构资格认定办法》、《药物临床试验质量管理规范》等法规，建立药品安全性、经济性评价研究机构资格认定办法，以及研究质量管理规范（GEP、GPP等），并开展相关培训，储备匹配中药注射剂安评和药经评价（流行病学研究）的研究人才。