中药十八反的前世今生

　　诸参辛芍叛藜芦

　　这句话来自一首中医人耳熟能详的歌诀——“本草明言十八反，半篓贝蔹及攻乌，藻戟遂芫具战草，诸参辛芍叛藜芦。”这描述的是中药配伍禁忌，即乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹和白及；甘草反大戟、甘遂、海藻和芫花；藜芦反诸参、细辛和芍药。

　　“诸参辛芍叛藜芦”中“诸参”包括大补元气之人参、养阴润燥之沙参、凉血解毒之玄参、清热燥湿之苦参，还有活血祛瘀之丹参。且不说后世舶来之西洋参，以上诸参非但科属不同、性味迥异，功效亦有天壤之别。

　　若甘苦性温、大补气血、五加科属之人参反藜芦，难道苦微温、活血化瘀、唇形科之丹参也反藜芦？若甘苦清凉、功擅养阴清热之沙参反藜芦，怎么性味苦寒、功能清热燥湿杀虫之苦参也反起了藜芦……如此“诸参叛藜芦”之说实令人费解。此言是编歌诀之需要，还是信手拈来的拼凑？已不得而知。但从殊异之“诸参”皆叛藜芦，加之历代医家对十八反的疑议以及跟师临证的真实见闻，让笔者很想谈点自己的看法。

　　十八反的前世今生

　　编撰此歌诀的张子和并非首位创作者，提出“十八反”的之前另有他人。自东汉末年《神农本草经》提出药物的七情和合之后，始有药物的单行、相须、相使、相畏、相恶、相反、相杀之分；到梁代陶弘景的《本草经集注》，首次提出甘草反大戟、甘遂、海藻和芫花，乌头乌喙反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹和白及，藜芦反人参、沙参、丹参、苦参、玄参、细辛和芍药。可以看到，这与后来张从正的歌诀内容相差无几。

　　而“十八反”名称的提出及后世沿用的起点，则来自于五代后蜀韩保昇的《蜀本草》。在这部著作里，他对《神农本草经》的配伍关系做了统计：“三百六十五种，单行者七十一种……相恶者六十种，相反者十八种。”

　　此后，方有张子和《儒门事亲》中十八反歌诀的出现；再后来，还有北宋王怀隐、明代杜文燮、李时珍、清代汪昂等人也收录记载过包括十八反在内的相反药物。直至今日，现行每版《药典》中依旧将十八反内容记录在册，且有一定的法律效应。

　　反药的古今应用

　　奇怪的是，与十八反配伍警示一起流传下来的则是各代医家使用十八反治疗各种危难重证的佳效方剂。

　　《金匮要略》甘遂半夏汤中甘遂、甘草同用治留饮；赤丸以乌头、半夏合用治寒气厥逆；

　　《千金翼方》中大排风散、大宽香丸用乌头配半、蒌、贝、及、蔹；

　　《景岳全书》中的通气散则以藜芦配玄参治时毒肿盛、咽喉不利；

　　朱丹溪治尸瘵二十四味莲心散，甘草、芫花同用；

　　甚至张子和本人也在通气丸中同用海藻与甘草……

　　2010年由南京中医药大学承担的国家“973”计划之中医理论“基于十八反的中药配伍禁忌理论基础研究”报告显示，自有成书收载方剂文献至今的1000多年间，运用与甘草相反药物的方剂有234首，与乌头相反方剂1106首，与藜芦相反方剂99首。

　　在历代反复警示十八反的情况下，依然有如此多“违规”使用的方剂，不少还出自大家之手，可见十八反不是绝对的配伍禁忌，今人的很多研究也可为证。

　　近代出版的《重审十八反》（王延章著）一书中，作者通过亲身尝试和临床实践，认为十八反同用无毒副作用，唯见互助之佳效。如：人参与藜芦同用，益气生津；沙参与藜芦同用，养阴润肺；丹参与藜芦同用，清心除烦；玄参与藜芦同用，养阴生津；苦参与藜芦同用，治下痢及痈疡。川乌与白蔹煎服，温络而不助火，散结止痛，敛疮生肌，且便于调节寒热；川乌与半夏同用，温化寒痰，和胃散寒等作用；川乌和瓜蒌合用，可振奋胸阳，通经导滞等等。

　　运用案例分析

　　第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师胡国俊教授乃新安医学传人代表，处方精准，用药轻灵，50年的岐黄生涯积累了丰富的内科杂症诊疗经验。笔者跟随学习记录，下面列举两个同用十八反而治愈的案例，以飨读者。

　　案例一：

　　陈某，男，58岁。2013年11月12日首诊。

　　患者早搏1年余，加重4月。长期服用抗心律失常药物控制而效果有限，西医建议介入手术治疗。因惧怕射频消融术的手术风险，前来求治中医。

　　刻诊：患者形体消瘦，面晦少华，神色疲惫，声音嘶哑，唇红有裂，自述患病日久，常感胸闷，心悸，乏力，胸骨后有塞坠感，口干喜饮；平素一心扑在工作上，作风雷厉风行，性情偏急，饮食上喜食瓜子、干果、牛羊肉等辛燥之物，且饮酒不少。纳寐一般，二便尚可。舌红中裂苔薄白微黏，脉虚濡且结。

　　此为气阴两虚，痰瘀郁结，心阳被遏，治当益气阴，化痰瘀，振心阳。